Un articolo a cura del Dott. Carlo Alboni –Modulo di Alta Specializzazione chirurgica in Chirurgia Ginecologica Mini-invasiva, Responsabile dell’Ambulatorio dell’Endometriosi e del Dolore Pelvico Cronico Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena e del Dott. Giovanni Grandi Ricercatore Associato Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena.
Il sintomo “dolore” nella paziente affetta da endometriosi
Il dolore in generale è “un’esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole associata ad un danno reale o potenziale dei tessuti, o descritta dal soggetto in tali termini” (1). L’endometriosi è una malattia cronica dell’età riproduttiva che colpisce almeno una donna su dieci, il cui sintomo principale e più tipico è il dolore pelvico cronico (2). In realtà questa malattia non sempre è sintomatica e circa in un quarto dei casi la diagnosi viene fatta in donne che non hanno particolare dolore ma che si presentano a visite ginecologiche di routine con lesioni tipiche della malattia (nella maggioranza dei casi cisti ovariche, anche molto voluminose, i cosiddetti “endometriomi”). Il dolore cronico nell’ endometriosi tende ad influenzare negativamente la qualità di vita ed il tono emotivo della paziente (3). I tipi di dolore di cui soffre la donna con endometriosi hanno connotazioni molto varie (4). Due donne allo stesso stadio di malattia possono presentare sintomatologie dolorose molto differenti, dipendenti non solo dalle dimensioni delle lesioni presenti ma anche da come queste interagiscono con le fibre nervose sensitive, il sistema nervoso autonomo ed il sistema nervoso centrale della donna (midollo spinale, cervello). Il dolore nell’endometriosi può essere nocicettivo (il segnale del dolore percorre le vie nervose classiche ed è dovuto al quadro infiammatorio cronico periferico che la malattia dà), neuropatico (da alterazioni specifiche del sistema nervoso) o una combinazione di questi due; inoltre, fattori psicologici, lo stress fisico e lo stato ormonale sono noti per influenzare la percezione del dolore della paziente (5). Ogni soggetto risponde in maniera differente agli stessi stimoli dolorosi periferici e questo dipende soprattutto da come questi stimoli vengono processati dalle “centraline di elaborazione” del dolore presenti a livello del midollo spinale e del cervello. Le vie del dolore e di come questo viene percepito soggettivamente dipendono infatti molto dallo stato di “attivazione” del sistema nervoso centrale, che è dipendente a sua volta da innumerevoli fattori connessi ad altri stimoli: tutto questo crea spesso circoli viziosi che tendono a peggiorare col tempo. E’ come se l’organismo piano piano andasse a percepire come stimoli dolorosi quelli che di norma non lo sono (questo fenomeno è definito allodinia), amplificando di molto la sintomatologia dolorosa della paziente. Per questo motivo il dolore della paziente con endometriosi sembra seguire una specie di evoluzione peggiorativa nel tempo, trasformandosi da dolore ciclico (ad esempio che compare durante l’ovulazione o durante l’episodio mestruale) mano a mano a dolore sempre più “non ciclico” (cioè non correlato con le fasi del ciclo) ed indeterminato; il sintomo doloroso spesso inizialmente risponde alle terapie antidolorifiche/chirurgiche e poi diventa dolore sempre meno ad esse responsivo. Nella donna in età riproduttiva, quella che può soffrire di endometriosi, il più importante orologio biologico è il ciclo mestruale (2): l’endometrio (la mucosa che riveste la cavità uterina) si sfalda con la mestruazione, poi incomincia a ricrescere nella fase proliferativa sotto la spinta dell’estradiolo prodotto dalle ovaie, poi dall’ovulazione in avanti e grazie all’azione del progesterone incomincia a trasformarsi riempiendo le sue ghiandole di secreti che favoriscono le prime fasi di impianto dell’embrione se c’è stata la fecondazione, mentre, in caso contrario, si produce uno sfaldamento con la nuova mestruazione per ricominciare poi un altro ciclo. Il dolore della paziente con endometriosi inizia classicamente come dismenorrea (dolore mestruale intenso).
Nelle prime fasi della malattia è molto difficile distinguere questo dolore mestruale dai classici crampi mestruali così diffusi nella maggior parte delle adolescenti e definiti “dismenorrea primaria” (6). Per differenziare questa condizione dalla dismenorrea della paziente con l’endometriosi spesso si devono indagare altri elementi come ad esempio se il dolore si presenta anche in cicli anovulatori (in cui non avviene la sequenza normale dell’attività ovarica mensile e non si produce l’ovocita dallo scoppio follicolare), se non risponde alle classiche terapie anti-infiammatorie o se si associa a dolori non ciclici come il dolore durante i rapporti oppure se si presenta sempre più frequentemente in fase intermestruale (6).
Il dolore dell’endometriosi col tempo si prolunga anche in fase intermestruale, andando di solito ad interessare la fase peri- ovulatoria. Le lesioni peritoneali e profonde dell’endometriosi possono causare appunto dolore durante i rapporti (dispareunia), dolore alla defecazione (dischezia) oppure durante la minzione (stranguria) ed altri sintomi specifici qualora le lesioni siano localizzate in sedi particolari: per esempio una sciatalgia solo in fase mestruale può essere causata dalla presenza di endometriosi a livello del nervo sciatico. Il 38% delle donne che soffrono di endometriosi ha uno o più di questi sintomi, purtroppo non riconosciuti, già prima dei 15 anni e il 70% li ha prima dei 20 anni. Purtroppo ancora molto spesso c’è un ritardo diagnostico medio di circa 9 anni tra primi sintomi e la diagnosi/gestione corretta della malattia (7).
Il dolore pelvico è la spia più importante dell’endometriosi e, considerato l’impatto sociale della malattia e quanto sia importante una sua diagnosi precoce, dovrebbe essere sospettata la sua presenza da parte del medico di medicina generale o dello specialista che abbia in cura la paziente, per poterla poi affidare quanto prima ad un centro di riferimento.
Perché il dolore cronico può diventare “la malattia”?
I meccanismi periferici del dolore associato all’endometriosi sono numerosi e contemplano l’interazione tra lesioni endometriosiche, il sistema immunitario e le fibre del sistema nervoso periferico. Numerose sostanze (citochine infiammatorie, fattori di crescita e diverse chemochine), secrete dalle cellule immunitarie, possono direttamente sensibilizzare i nervi periferici ed innescare cicli di stimolazione e risposta (ciclo di feedback) complessi, che amplificano l’infiammazione locale e determinano produzione del dolore (8). Nelle lesioni endometriosiche si formano inoltre nuove fibre nervose per un fenomeno detto neuroangiogenesi, grazie all’iperproduzione e all’azione di fattori di crescita come il nervegrowthfactor (NGF).
Negli ultimi anni le tecniche di neuroimaging, quali la risonanza magnetica funzionale (fMRI) e tomografia ad emissione di positroni (PET), sono state utilizzate per identificare le vie attraverso le quali il dolore acuto viene elaborato, per comprendere i meccanismi attraverso i quali stimoli nocivi si amplificano in soggetti con dolore cronico (9).
La paziente affetta da endometriosi può vivere una esperienza del dolore continuata nel tempo anche in situazioni in cui la malattia è stata eradicata chirurgicamente oppure è mantenuta in una fase di regressione o di stallo dalla terapia medica ma, non per questo, riesce a liberarsi completamente del sintomo DOLORE. Questa condizione è, purtroppo, abbastanza frequente e può determinare la scarsa qualità di vita della donna, avendo ripercussioni sulle attività quotidiane e sulla sua vita di relazione affettiva, lavorativa e sui suoi rapporti sociali in genere. Esistono molte condizioni che si possono associare e sovrapporre al dolore cronico della paziente affetta da endometriosi (figura 1) (10), che pertanto a volte complicano la diagnosi, ma spesso implicano uno sforzo di gestione terapeutica sempre più a 360° anche da parte del ginecologo, che si deve fare carico di coordinare il trattamento ed il follow-up nelle pazienti affette da più co-patologie.
La chiave di volta dell’inquadramento e della condotta terapeutica è la gestione orientata sulla paziente e non sulla lesione. Solo in questo tipo di approccio, infatti, la paziente sarà al centro del processo di inquadramento e sarà la sua salute l’obiettivo della condotta terapeutica.
L’endometriosi è in questo molto differente rispetto alle altre patologie ginecologiche che, di norma, trovano una soluzione discretamente più lineare (per non dire semplice) nella asportazione della lesione o nella terapia medica per eliminare/ ridurre la lesione stessa. Un esempio della differenza fra l’endometriosi e le altre patologie ginecologiche nella pratica clinica di tutti i giorni, ma soprattutto purtroppo nella vita quotidiana della paziente affetta da endometriosi è la RECIDIVA. Per recidiva si intende la ripresa dei sintomi e/o la comparsa di lesioni endometriosiche dopo un periodo in cui la malattia sembrava sotto controllo, per non dire scomparsa.
La spiegazione, a volte, può apparire contorta ma di norma ci si può trovare in uno di questi casi (11):
RECIDIVA DI LESIONE ENDOMETRIOSICA
- Persistenza di lesione macroscopica ( ad esempio dopo intervento chirurgico)
- Sviluppo di lesione da persistenza di lesione microscopica
- Lesione che si sviluppa “de novo” (non origina da lesione precedentemente presente)
Questi tre casi spiegano come ci si possa trovare ad affrontare una malattia che si ripresenta e determina la ricomparsa del sintomo doloroso. A volte il sintomo è simile al passato, mentre a volte cambia a seconda della “nuova” localizzazione di malattia. I fattori più importanti sono l’estensione e soprattutto la sede della lesione, poiché è con queste caratteristiche che il tipo di dolore si collega (12) (ad esempio la localizzazione retrocervicale e dei legamenti utero-sacrali è correlata con il dolore profondo durante il rapporto sessuale).
In molti casi però la paziente sperimenta la ricomparsa del dolore senza che, apparentemente, sia correlabile ad alcuna lesione. Questa condizione, più frequente della precedente (13), è definita RECIDIVA SINTOMATOLOGICA ed è davvero spesso un rompicapo per il curante e per la paziente stessa che non riesce a dare un “volto” alla sua patologia: il dolore.
Uno dei motivi più frequenti della cosiddetta recidiva sintomatologica è la presenza di dolore che origina dalle strutture muscolo-fasciali del bacino (pelvi) e non dal suo adeguato trattamento chirurgico. La causa del dolore della struttura osteo-muscolare della pelvi femminile nella paziente affetta dall’endometriosi è da ricercarsi nei meccanismi neurologici che dapprima determinano la percezione dolorosa e poi la mantengono (sensitizzazione) e la amplificano (iperalgesia ed allodinia) (14) .
La patologia endometriosica, come già detto, crea uno stimolo cronico sulle vie di trasmissione del dolore che, rielaborato a livello centrale, si riferisce poi a strutture limitrofe alle sedi di lesione e può difatti presentarsi o ri- presentarsi anche in assenza della malattia macroscopica. Tali meccanismi possono fare in modo che l’attivazione a ricevere stimoli dolorosi a livello centrale diventi indipendente dalla presenza dello stimolo stesso (es. lesione endometriosica). Quello che accade inoltre è che l’area del sistema nervoso centrale (midollo spinale) che viene raggiunta dai segnali che provengono dalle lesioni nella pelvi comunichi essa stessa con altre aree del midollo che vengono a loro volta “iper-stimolate” come se fossero loro stesse l’obiettivo dei segnali che arrivano dalla periferia dando origine al fenomeno di “sensitizzazione centrale remota” (14).
In questa “catena” di stimolazioni nervose i segnali vengono poi elaborati a livello del cervello nelle aree che rispondono al nome di lobo frontale, prefrontale, temporale e i lobi parietali. Questa cascata di segnali che determinano “iper-attivazione” cronica del sistema nervoso (dalla periferia al centro e viceversa) è la responsabile del fenomeno che abbiamo definito dolore mio-fasciale RIFERITO (in inglese REFERRED PAIN) e che porta strutture osteo-muscolo-fasciali (in particolare i muscoli), innervate da segmenti identici o limitrofi a quelli che raccolgono i segnali dalle lesioni endometriosiche, a manifestare i fenomeni (già prima descritti) di iperalgesia ed allodinia, divenendo esse stesse parte fondamentale del corteo di sintomi dolorosi della donna. La complessità del fenomeno DOLORE CRONICO assume quindi una dimensione davvero grande nella paziente affetta da endometriosi. Tali meccanismi periferici e centrali e le loro interazioni complesse sono di fondamentale importanza in quanto possono spiegare perché alcune terapie dirette alla periferia non riescono ad alleviare il dolore sufficientemente e come anche il dolore diventi sempre più difficile da trattare. Tali meccanismi possono spiegare anche la persistenza del dolore in alcune pazienti dopo un adeguato trattamento chirurgico. Questo ci porta a suggerire che:
- la valutazione del pelvico cronico è un momento fondamentale dell’inquadramento della paziente e la semeiotica del dolore pelvico cronico deve orientare la strategia terapeutica;
- non va mai sottovalutato un quadro doloroso severo, specialmente se associato a nessuna/piccola lesione ecografica, cercando di conoscere e prendere in considerazione le più frequenti cause di dolore pelvico cronico non correlate con l’endometriosi;
- durante la terapia medica o dopo la terapia chirurgica la sintomatologia dolorosa può recidivare anche in assenza di lesioni visibili poiché è possibile che la memoria del dolore e la presenza di punti dolorosi non viscerali siano alla base della maggior parte delle recidive del dolore pelvico della paziente con endometriosi.
La paziente con endometriosi richiede dunque un approccio diagnostico integrato che valuti il centro partendo dalla periferia, permettendo di considerare la complessità psico- emozionale del problema dolore e pianificare il più adatto planning terapeutico personalizzato.
Questo articolo è stato Pubblicato sul Pungiglione n.42 di Aprile 2017 il notiziario dell’A.P.E. Onlus, scopri QUI come abbonarti!
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Bibliografia:
- Mersk ey H , Bogduk C l assi fi cati on of ChronicPain.secondeditionSeattle:IASP Press; 1994.
- Grandi G, Xholli A, Napolitano A, Palma F, Cagnacci P e l v i c p a i n a n d q u a l i t y o f l i f e o f w o m e n w i t h endometri osi sduri ngquadri phasi cestr adi ol v al er ate/ dienogestoralcontraceptive: a patient-preferenceprospective 24- week pilotstudy. Reprod Sci 2015;22(5):626-32.
- Grandi G, Xholli A, Ferrari S, Cannoletta M, Volpe A, Cagnacci Intermenstrualpelvicpain, quality of life and mood. GynecolObstetInvest 2013;75:97-100.
- Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvicpain: epidemiologicalevidence of the relationship and implications. HumReprodUpdate 2005;11:595–606.
- Stucky CL, Gold MS, Zhang Mechanisms of pain. ProcNatlAcad Sci U S A 2001;98:11845–6.
- Grandi G, Ferrari S, Xholli A, Cannoletta M, Palma F, Romani C, Volpe A, Cagnacci Prevalence of menstrualpain in youngwomen: whatisdysmenorrhea? J Pain Res 2012;5:169-74.
- Staal AH, van derZanden M, NapAW.Diagnostic delay of endometriosis in the GynecolObstetInvest 2016;81(4):321-4.
- McKinnon BD, Bertschi D, Bersinger NA, Mueller Inflammation and nervefiberinteraction in endometrioticpain. Trends EndocrinolMetab 2015;26:1–10.
- Tracey I, The cerebralsignature for painperception and itsmodulation. Neuron 2007;55:377–91.
- Howard FM .Chronicpelvicpain.ObstetGynecol 2003. 101(3): 594-611
- Guo Recurrence of endometriosis and its control. HumReprodUpdate. 2009 Jul-Aug;15(4):441-61.
1 2 ) Fa u c o n n i e r A , E n d o m e t r i o s i s a n d p e l v i c p a i n : epidemiologicalevidence of the relationship and implications. HumReprodUpdate. 2005 Nov-Dec;11(6):595-606.
13) Garry The effectiveness of laparoscopicexcision of endometriosis. CurrOpinObstetGynecol. 2004 Aug;16(4): 299-303.
14) RelatingChronicPelvicPain and Endometriosis to Signs of Sensitization and MyofascialPain and Dysfunction.
